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胃癌治疗方法概述

2020-07-04 进修学堂 治疗

对于潜在可切除性非贲门部胃癌患者,随机试验和meta分析表明,多种疗法较单纯手术显著改善了生存情况,包括辅助放化疗(两项美国组间试验INT 0116和CALGB 80101所用方案)、围术期化疗(术前+术后化疗;MAGIC试验和FLOT试验所用方案)以及单纯辅助化疗(东亚地区所用方案)。

 

极少有试验直接比较这些疗法,且尚未明确整合综合治疗的最佳方法。至少在美国面临的主要问题是,胃癌患者通常未经肿瘤内科/肿瘤放射科医生会诊,便被送进手术室手术。强烈建议术前开展多学科评估。

 

●首选参与现有的临床试验。如果不能提供临床试验治疗方案或患者拒绝参加临床试验,我们一般采用以下方法:

 

•对于大多数有潜在可切除的经组织学证实非贲门胃腺癌的患者,如果术前分期评估显示浸润超过黏膜下层(临床分期T2N0或更高),我们推荐综合治疗而非单纯手术。

 

•我们建议多数患者使用新辅助治疗,而非初始手术后行辅助治疗,尤其是很可能发生远处转移的患者,即有较大T3/T4期肿瘤、术前影像学检查可见胃周淋巴结受累或有皮革胃外观的患者。尚无随机试验证实新辅助治疗的结局更好还是初始手术后行任何形式辅助治疗的结局更好。不过,术前给予治疗的机会更大,而且远处转移风险较高者若在化疗后证实有远处转移,则可避免不必要的胃切除术,因此我们支持给予新辅助化疗。仍可直接手术然后给予辅助治疗,尤其是对于未见胃周淋巴结受累的临床分期T2或T3期非大块肿瘤患者。

 

获得进一步数据之前,我们建议不给予非贲门部胃癌患者术前放化疗。

 

新辅助治疗的最佳化疗方案不明,临床实践不一。FLOT4-AIO试验的初步报告表明,FLOT方案[多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸(leucovorin, LV)+短期输注氟尿嘧啶(fluorouracil, FU)]带来的生存益处优于ECF方案(表柔比星+顺铂+输注氟尿嘧啶);因此,我们建议大多数体能状态良好、无显著共存疾病且能耐受强化化疗的患者采用FLOT方案,而不是含表柔比星的方案,例如ECF方案或ECX方案(表柔比星+顺铂+卡培他滨)。

 

对于体能状态较差或有多种共存疾病的患者,可采用FOLFOX方案(奥沙利铂+输注氟尿嘧啶+亚叶酸)和CAPOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)。

 

•对于已行潜在治愈性胃切除术且未行新辅助治疗的患者,若淋巴结阳性[包括病理分期为T1N1(ⅠB期)]或病理分期为T3-4N0,我们推荐给予辅助治疗而非单纯手术。

 

辅助治疗方案包括放化疗+化疗和单纯化疗。若患者未行充分D2淋巴结清扫[包括胃周(D1)淋巴结,以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、脾门和脾动脉的淋巴结(D2淋巴结);至少检查16个淋巴结],我们建议给予放化疗+化疗,而非单纯化疗。已行充分淋巴结清扫的患者可以省去放疗,但也可给予放化疗+化疗,特别是淋巴结阳性患者。

 

若选择放化疗,其最佳方案不明;多年来一直将INT 0116试验治疗组所用的方案视为标准方案

 

-氟尿嘧啶[425mg/(m2·d)]+亚叶酸钙[20mg/(m2·d)],一日1次,每个周期连用5日,给予1个周期(梅奥诊所方案)。

 

-1个月后给予45Gy(1.8Gy/d)放疗,并在放疗第1-4日及最后3日给予氟尿嘧啶[400mg/(m2·d)]和亚叶酸钙[20mg/(m2·d)]。

 

-完成放疗后1个月时,开始给予另外2个周期的化疗:氟尿嘧啶425mg/(m2·d)+亚叶酸钙20mg/(m2·d),每个周期连用5日,每月给予1个周期。

 

不过,INT 0116试验的化疗方案(每日静脉快速给予氟尿嘧啶+亚叶酸)已经过时且毒性较大,其放化疗技术也已过时。我们优选下述方案:

 

-对于体能状态良好且共存疾病有限的患者,尤其是较晚期胃癌患者(T4期或淋巴结阳性),我们给予1个周期的FOLFOX方案(28日为一周期)或1个周期的ECF方案(21日为一周期),这是CALGB 80101试验所用方案。

 

对于体能状态不佳或较早期胃癌(如T3N0)患者,可采用改良的de Gramont氟尿嘧啶/亚叶酸方案,28日为一周期,给予1个周期。

 

-在放化疗阶段,我们持续输注氟尿嘧啶[整个放疗疗程中200mg/(m2·d),这是CALGB 80101试验标准组所用方案]或卡培他滨(一次850mg/m2,一日2次,这是ARTIST试验所用方案),而非静脉快速给予氟尿嘧啶。

 

-我们额外给予2个周期的FOLFOX方案(28日为一周期)、ECF方案(21日为一周期)或de Gramont氟尿嘧啶/亚叶酸方案(28日为一周期)完成治疗。

 

若选择单纯化疗,其最佳方案不明,但我们优选6个月的CAPOX方案,这是CLASSIC试验所用方案。根据其他胃肠道癌症数据外推,也可采用6个月的FOLFOX方案。

 

在已批准应用S-1的东亚国家,还可采用为期1年的S-1治疗。对于Ⅲ期胃癌患者,S-1+多西他赛可能比单用S-1更有效,但副作用也更大。尚不清楚为期1年的S-1单药治疗或S-1+多西他赛治疗与6个月CAPOX方案治疗的比较结果。

 

•对于病理分期为T2N0的患者亚组,只要接受了充分(D2)淋巴结清扫(至少检查16个淋巴结),即可采取随诊观察,但若淋巴结清扫不充分,我们则建议给予辅助治疗。对于其他高危病例(组织学分级较高或者有淋巴血管或神经周浸润的病理分期T2N0期胃癌),应个体化决定是否给予辅助治疗。

 

●对于初始不可切除但未转移的局部进展期胃癌,最佳治疗方案尚不确定,目前也没有标准疗法。尚不明确诱导治疗的作用。对于初始有局部不可切除但未转移胃癌的健康状况尚可患者,合理做法是先尝试用化疗、放化疗或两者联合进行“降期”,再对有反应且无转移证据的患者进行仔细再分期及手术探查。

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