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胃癌的分期和术前评估

2020-07-04 进修学堂 分期   手术

分期系统 — 目前主要有两种胃癌分期系统。最为精细的是日本分期系统,该系统依据精准的解剖位置,尤其是淋巴结分站。另一种使用更为广泛的分期系统是由美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)和国际抗癌联盟(International Union Against Cancer, UICC)联合制定的,在西方国家最常用,目前亚洲国家也常使用该系统。

TNM分期标准 — AJCC/UICC分期系统的依据为TNM(tumor node metastasis)分期标准。

最新修订的AJCC/UICC TNM分期(第8版,2017年)为临床和病理分期(包括新辅助治疗后的病理分期,即yp分期)设置了独立的预后分期。未接受新辅助治疗者中各病理分期的总生存率以及新辅助治疗后各病理分期的总生存率分别参见图1和图2。

图1:Overall survival in gastric cancer patients who underwent surgical resection with adequate lymphadenectomy without prior chemotherapy or radiation therapy, stratified by pathological stage groupings (8th edition AJCC, 2017)
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(A) Pathological stage (pTNM) and overall survival in gastric cancer patients who underwent surgical resection with adequate lymphadenectomy (D2) without prior chemotherapy or radiation therapy, stratified by pathological stage groupings, based on IGCA data (2000 to 2004; only patients with complete 5-year follow-up were included, n = 25,411).
(B) Pathological stage and 1-, 3-, and 5-year and median overall survivals in patients with gastric cancer who received curative surgery, stratified by pathological stage groupings, based on IGCA data.

图2:Post neoadjuvant therapy stage (ypTNM) and overall survival for patients who underwent resection and were given chemotherapy and/or RT prior to surgery, stratified by prognostic stage group (8th edition, 2017)
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(A) Post neoadjuvant therapy stage (ypTNM) and overall survival in patients who underwent surgical resection and were given chemotherapy and/or RT before surgery, stratified by yp stage groupings, based on NCDB data (2004 to 2008; median follow-up 23 months; n = 683).
(B) Post neoadjuvant therapy stage (ypTNM) and 1-, 3-, and 5-year and median overall survivals in patients with gastric cancer, stratified by yp stage groupings, based on NCDB data.
RT: radiation therapy; NCDB: National Cancer Database.
Used with permission of the American College of Surgeons, Chicago, Illinois. The original source for this information is the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) published by Springer International Publishing.

与2010年版相比,2017年版最重要的变化之一就是重新定义了食管癌与胃癌的界限。若肿瘤累及EGJ且肿瘤中心位于近端胃内2cm以内,则应按食管癌分期,而不是胃癌。相反,若肿瘤累及EGJ且肿瘤中心位于近端胃内2cm以外,则应按胃癌分期。

胃内不同部位肿瘤的区域淋巴结见附图(图3)。其他腹腔内淋巴结群受累(即胰十二指肠淋巴结、胰后淋巴结、胰周淋巴结、肠系膜上淋巴结、中结肠淋巴结、腹主动脉旁淋巴结以及腹膜后淋巴结)属于远处转移。

图3:Regional lymph nodes of the stomach
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临床分期和治疗方案的选择 — 虽然通过手术病理检查进行分期最为准确,但临床分期能指导初始治疗方案的选择:

●术前检查显示可能为局部区域肿瘤(Ⅰ-Ⅲ期)的患者有可能治愈;所有在治疗前分期检查中发现肿瘤原发灶侵入黏膜下层(T2期或更高)或高度怀疑淋巴结转移的患者,均应接受多学科小组的评估以制定最佳治疗方案。

 

●晚期Ⅳ期患者通常根据其症状和功能状态转诊行姑息治疗。多项研究表明,全身性治疗可延长这类患者的生存时间并提高生存质量。

 

术前评估 — 术前评估的目的是在最初将患者分为两类:肿瘤局限且手术可能切除病变(Ⅰ-Ⅲ期)的患者和全身性受累(Ⅳ期)的患者。

不可切除的指征 — 目前唯一广泛认可的胃癌无法手术切除情况即存在远处转移并侵犯大血管结构(如主动脉),或肿瘤包裹或堵塞肝动脉或腹腔干/脾动脉近端。脾动脉远端受累并不是无法切除的指征;可通过左上腹脏器清除术(胃、脾和胰腺远端)将受累血管整个切除。

胃周围有丰富的淋巴组织,出现距离原发灶较远的胃的局部区域淋巴结(如胃大弯处肿瘤伴有的腹腔淋巴结转移)转移并不一定是不可切除的指征。但是:

●对于巨大淋巴结肿大并且与胰头粘连可能需要行Whipple手术治疗的患者,合并隐匿的远处转移风险非常高。在这种情况下,最好考虑行腹腔镜检查确定分期或行术前辅助化疗或是综合治疗,而不是初始手术治疗。胃癌极少行whipple手术。

●一般认为位于胰腺后方及下方的淋巴结、主动脉腔静脉区域、纵隔内及肝门淋巴结的侵犯不属于手术范围,如果有这些部位的淋巴结受累则表明癌症为不可切除。这些淋巴结按照日本命名法则会被划入三级或者四级梯队淋巴结区域。

 

约有5%的原发性胃癌患者肿瘤广泛浸润胃壁甚至全胃,致使胃组织僵硬肥厚,称为皮革胃。皮革胃的预后极差,许多外科医师认为其是潜在治愈性切除术的禁忌证。

腹腔盆腔CT扫描 — 胃癌患者在诊断后通常会在术前早期接受动态计算机断层扫描(computerized tomography, CT)检查评估。CT应用普及且为无创性检查。最适合用于评估肿瘤广泛转移病变,特别是肝脏或者附件转移、腹水或远处淋巴结转移。CT发现有内脏转移的患者可避免不必要的手术,但由于CT检查存在假阳性风险,推荐行活检确认。

即便应用先进的CT检查技术,也常常漏诊掉小于5mm的腹膜及血行性转移病灶。在CT结果为阴性的患者中,20%-30%其腹膜内播散将会在分期腹腔镜检查或开腹探查时被发现。

CT检查的另一个局限性在于无法精确评估原发肿瘤的侵犯深度(特别是体积较小的肿瘤)以及淋巴结受累情况。CT判断原发肿瘤T分期准确性仅约50%-70%。由于原发肿瘤的侵犯深度常被低估,因此得出的分期通常低于实际,但有时也会出现分期高于实际的情况。

淋巴结状态的分期通常基于淋巴结的大小,CT检查对检测受累淋巴结直径小于0.8cm的区域淋巴结转移的敏感性有限。此外,炎症性淋巴结肿大可能导致假阳性。关于接受胃癌或胃食管癌的CT分期的患者的病例系列研究表明,CT诊断对区域淋巴结转移的敏感性为65%-97%,特异性为49%-90%。

内镜超声检查 — 内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)检查被认为是可用于评估胃癌原发灶[特别是早期(T1期)胃癌]侵犯深度的最可靠的非手术方法。一项关于对比EUS分期与组织病理分期(作为参照标准)的研究的系统评价表明,EUS区分T1期和T2期胃癌的总体敏感性和特异性分别为85%和90%。EUS区分T1、T2期和T3、T4期肿瘤的敏感性和特异性分别为86%和90%。对于淋巴结转移的诊断,其总的敏感性和特异性分别为83%和67%。不同研究之间的异质性较大,其差异难以解释。然而与任何技术一样,不同的操作者的专业技术有一定程度差异,至少能够部分解释这种异质性的原因。此外,阳性和阴性似然比分析发现,EUS对排除或确定淋巴结阳性的诊断性能均没有优势。因此EUS并非区分淋巴结阳性和阴性状态的最佳方法。

有关术前分期的对比研究表明,EUS对于T分期的预测普遍比CT更准确,但目前新的CT技术(例如三维多排CT)以及MRI对于T分期可以达到与EUS相似的准确性。相比之下,EUS对淋巴结分期判断的准确性仅略好于CT。在EUS引导下对可疑淋巴结或局部区域进行细针抽吸活检可提高淋巴结分期的准确性。

EUS的侵入性虽然比CT更强,但其操作风险相较低。一项研究显示EUS的严重并发症风险为0.3%,主要发生于梗阻性食管癌患者。

常规应用EUS分期有时能发现未诊断出的远处转移灶(例如肝左叶转移,腹水),从而改变治疗方案。然而,由于EUS视野有限,使用EGD作为转移性肿瘤的筛查手段的实用性目前尚存争议。

可能更重要的是,准确评估肿瘤的T和N分期对于选择治疗方案至关重要:

●对于术前分期检查发现原发肿瘤侵犯固有肌层(T2期或更高)或是高度怀疑淋巴结转移的患者,可推荐采用新辅助化疗或放化疗。

●EUS对早期胃癌患者同样有用,因为在考虑行内镜下黏膜切除术前准确评估黏膜下层侵犯情况至关重要。

 

基于此,美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer network, NCCN)的指南推荐对没有远处转移(M1期)证据的胃癌患者在治疗前评估时行EUS检查。

PET扫描 — 利用18-氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)的正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography, PET)在胃腺癌术前分期中的作用正在提升。在局部区域转移分期方面,整合PET/CT成像有助于确定CT发现的淋巴结肿大是否属恶性转移。但这通常并不会影响实施手术的决定。此外,阴性PET结果意义不大,因为即使是直径达数厘米的较大肿瘤,如果其肿瘤细胞代谢活性相对较低,亦可出现假阴性。还有一点,大对数弥漫性胃癌(印戒细胞癌)通常并不表现为FDG高摄取。

PET的主要优点是在检测肿瘤远处转移时比CT更敏感(图4)。一项前瞻性研究表明,约有10%的局部晚期胃癌患者(≥T3或≥N1期)经整合PET/CT检查发现了其他放射学检查没有识别出的远处转移病灶。需要注意的一点是,PET扫描对胃癌腹膜转移的敏感性仅约50%。因此,PET并不能完全替代腹腔镜分期检查。

图4:Imaging metastatic gastric carcinoma with CT and PET/CT
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Image A is an axial CT image through the upper abdomen and shows gastric wall thickening (arrow) and a group of large lymph nodes in the gastrohepatic ligament (arrowhead). Image B is a PET/CT and shows a hypermetabolic mass in the stomach (arrow) and metastatic lymph nodes in the gastrohepatic ligament. Image C is an axial CT image through the thoracic inlet and shows a large lymph node in the supraclavicular region (arrow). Image D is a PET/CT and shows hypermetabolic activity in the supraclavicular node indicating metastatic disease.
CT: computed tomography; PET: positron emission tomography.
 

NCCN指南建议在胃癌术前评估时采用整合PET/CT检查。

胸部影像学检查 — 推荐胃癌患者术前行胸片检查。但胸片对于转移灶的敏感性有限,因此如果发现有胸腔内病变可能会改变治疗方案,首选CT检查(特别是近端胃癌)。

血清学标志物 — 胃癌患者血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、糖蛋白肿瘤相关抗原125(CA125)、CA19-9(糖蛋白肿瘤相关抗原19-9,也称为肿瘤抗原19-9)以及肿瘤抗原72-4(CA72 4)水平可能会升高。然而这些血清标志物的敏感性和特异性都较低,均不能作为胃癌的诊断性检查。

对于少数患者,较高的CEA和/或CA125水平降低可能与术前治疗反应对应,但临床决策几乎从来不会仅基于肿瘤标志物水平。同样,许多(但并非全部)研究表明术前血清肿瘤标志物升高是预后不良的独立指标。然而,任何血清标志物结果都不能作为对患者排除手术考虑的依据。NCCN针对胃癌术前评估和分期的推荐中不包括检测任何肿瘤标志物。

一些胃癌患者会出现血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平升高,这类胃癌被称为产生AFP型胃癌。胃的肝样腺癌是其中的一个亚型,具有与肝细胞癌(hepatocellular cancer, HCC)相似的组织学特征。不管形态如何,产生AFP型胃癌具有侵袭性,预后较差。

血清胃蛋白酶原Ⅱ升高或胃蛋白酶原Ⅰ与胃蛋白酶原Ⅱ之比降低已被用于人群筛查以识别胃癌风险增高的患者,但用其确诊个体患者的敏感性和特异性不足。

分期腹腔镜检查虽然腹腔镜检查的有创性比CT或EUS大,但其有能够直接观察肝脏表面、腹膜和局部淋巴结的优点。EUS分期大于T1期的患者20%-30%会有腹膜转移,尽管其CT检查结果为阴性。某些患者出现隐匿性腹膜播散的风险更高,包括原发肿瘤为晚期(T4期)或有皮革胃的患者。在这种情况下,诊断性腹腔镜可能改变高达半数患者的治疗方案(一般是避免不必要的剖腹手术)。如上文所述,PET扫描检测腹膜转移癌的敏感性仅为50%左右。

腹腔镜检查的另一个优势是可以对没有肉眼可见腹膜播散证据的患者进行腹腔脱落细胞学检查。在大多数(但不是全部)病例系列研究中,腹腔脱落细胞学阳性提示预后不良(即使患者没有明显的腹膜播散),并且提示术后早期腹膜复发。大多数腹腔镜探查发现存在腹膜转移的患者将不再需要剖腹手术或手术切除。然而,在一些医疗机构(包括作者所在医院),在没有其他腹内转移证据的情况下,腹腔脱落细胞阳性是进行新辅助化疗的指征。

对于没有肉眼可见腹膜病变的患者,笔者所在医院会常规在腹腔镜检查中行腹腔灌洗,并对腹腔脱落细胞阳性且不伴其他转移病灶证据的患者行新辅助治疗。

一些专家建议所有EUS分期为T3/4期的患者接受腹腔镜分期检查,但分期较早的患者则不用。然而,我们认为EUS有时很难区分T2和T3期病变。根据NCCN的共识指南,我们会对所有医学状况适合且满足以下条件的患者行术前腹腔镜分期:EUS分期可能超过T1期、无IV期的组织学证据,且不需要因缓解症状而行姑息性胃切除术。如果考虑实施新辅助治疗,则非常有必要行诊断性腹腔镜检查。

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